DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – D.M. 10 novembre 2011)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
Codice fiscale ___________________________________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________

Consapevole di quanto prescritto dall'art. 76 e 73 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le
dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice
penale e dalle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità:
dichiara che la marca da bollo numero seriale___________________________________________
è stata utilizzata per la pratica: _______________________________________________________
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Inoltre dichiara di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna  a conservare l’originale della marca da bollo annullata ed a renderla disponibile ai fini di successivi eventuali controlli.

Luogo e data…………………………….

									Il Dichiarante (firma digitale)
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Esempio di numero identificativo Seriale (pagine da non allegare)