Allegato “H”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – D.M. 10 novembre 2011)
Il/la sottoscritto/a
Cognome e nome: ________________________________________________________________;
Data e luogo di nascita: _ _ / _ _ / _ _ _ _ a ______________________________, prov.(   )
Codice fiscale personale: _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ /
in qualità di legale rappresentante del capofila del soggetto attuatore
avente la seguente denominazione: __________________________________________________________________________
Partita IVA ______________________________________________________

Consapevole di quanto prescritto dall'art. 76 e 73 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le
dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice
penale e dalle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità:

dichiara che la marca da bollo numero seriale___________________________________________
è stata utilizzata per il progetto del PO FSE 2014-2020, Piano Operativo 2016- 2018, “Intervento 15 – Rafforzamento delle competenze negli Uffici Giudiziari”, Linea 1 “Rafforzamento competenze”

Inoltre dichiara di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare l’originale della marca da bollo annullata ed a renderla disponibile ai fini di successivi controlli.
Luogo e data…………………………….

								         Il Dichiarante
							                      ………………………………………………..
(Allegare documento di identità)

Esempio di numero identificativo Seriale (pagine da non allegare)