UNIONE EUROPEA	        GIUNTA REGIONALE

Allegato A – Modello di domanda

Alla Regione Abruzzo
Dipartimento Politiche dello Sviluppo Rurale e della Pesca
Servizio Politiche di Sostegno all’Economia ittica
Pec: dpd027@pec.regione.abruzzo.it 

Programma Operativo FEAMP 2014/2020 (art. 69 del  Reg. CE 508/2014)
Misura 5.69: “Trasformazione dei prodotti della pesca e dell’acquacoltura”

Il sottoscritto ____________________________ nato a ___________________ il ____________ residente nel Comune di ______________________________________ Provincia ____, Via/Piazza _____________________________, Codice Fiscale  __________________________, nella qualità di Rappresentante Legale dell’Impresa ____________________________________ con sede legale nel Comune di ______________________ Provincia _____ Via/Piazza ___________________________ Codice Fiscale ____________________________________ Partita I.V.A. _____________________________, telefono_______________, e-mail___________________________________, PEC____________________ 

Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/00,

CHIEDE
ai sensi del regime di aiuti previsto dal Programma Operativo – FEAMP 2014/2020 – Misura 5.69: “Trasformazione dei prodotti della pesca e dell’acquacoltura”, la concessione del contributo pubblico di Euro ____________ ( in lettere: ____________________________________________ __________/__), pari al _____ % dell’investimento complessivo di Euro _________________ per la realizzazione del Progetto avente la seguente denominazione: “________________________________________________” localizzato nel Comune di ________________________ Via______________________ Prov.______

DICHIARA che:
ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei punti successivi corrispondono a verità:
-	la Ditta possiede i requisiti della micro/piccola/media Impresa previsti dalla Raccomandazione 2003/361/CE della Commissione, rientrando nella categoria sotto specificata:
 Micro Impresa	(ULA < 10 unità)
Specificare n° …….	(fatturato annuo o totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di euro)
Specificare €………………………....	
 Piccola Impresa	(ULA < 50 unità) 
Specificare n° …….	(fatturato annuo o totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di euro)
Specificare €……………………..…..	
 Media Impresa	(ULA < 250 unità) 
Specificare n° …….	(fatturato annuo non superiore a 50 milioni di euro o totale di bilancio annuo non superiore a 43 milioni di euro)
Specificare €……………….………..	
ovvero
-	la Ditta non possiede i requisiti della micro/piccola/media Impresa previsti dalla Raccomandazione 2003/361/CE della Commissione, ma ricade nella seguente fattispecie:
	 Impresa con	n° ULA < 750 unità 				(specificare n° ……….)
ovvero
	 Impresa con fatturato annuo inferiore a 200 milioni annui	(specificare importo in € …………)
 
DICHIARA, ai sensi dell’art. e 47 del D.P.R. n° 445/00 :
•	di essere costituito nella forma giuridica sopra riportata;
•	di essere a conoscenza delle disposizioni e norme comunitarie e nazionali che disciplinano la corresponsione degli aiuti richiesti con la presente domanda;
•	di essere pienamente a conoscenza del contenuto del Programma Operativo – FEAMP 2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015) 8452 del 25 novembre 2015, del contenuto dell’Avviso pubblico di adesione alla misura  e degli obblighi specifici che assume a proprio carico con la presente domanda;
•	di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal Programma Operativo – FEAMP 2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015) 8452 del 25 novembre 2015, per accedere alla misura prescelta;
•	di essere a conoscenza dei criteri di selezione e di ammissibilità, degli impegni e degli altri obblighi  definiti ai sensi della normativa comunitaria,  e riportati nel Programma Operativo – FEAMP 2014/2020;
•	di essere a conoscenza che, la misura cui ha aderito potrà subire, da parte della Commissione Europea, alcune modifiche che accetta sin d’ora riservandosi, in tal caso, la facoltà di recedere dall’impegno prima della conclusione della fase istruttoria della domanda;
•	di accettare le modifiche al regime di cui al Reg. (UE) 1380/2013, introdotte con successivi regolamenti e disposizioni comunitarie, anche in materia di controlli e sanzioni;
•	di essere a conoscenza delle conseguenze derivanti dall’inosservanza degli adempimenti precisati nel Programma Operativo – FEAMP 2014/2020;
•	che l’autorità competente avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, agli impianti dell’azienda e alle sedi del richiedente per le attività di ispezione previste, nonché a tutta la documentazione che riterrà necessaria ai fini dell’istruttoria e dei controlli;
•	che la documentazione relativa ad acquisizioni, cessioni ed affitti di superfici è regolarmente registrata e l’autorità competente vi avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, per le attività di ispezione previste;
•	che per la realizzazione degli interventi di cui alla presente domanda non ha ottenuto altri finanziamenti a valere sul Bilancio Comunitario, Nazionale e Regionale sia per il progetto oggetto di domanda e non ha altre richieste di finanziamento in corso a valere su altri programmi con finanziamenti a carico del Bilancio Comunitario, Nazionale e Regionale;
•	di non essere sottoposto a pene detentive e/o misure accessorie interdittive o limitative della capacità giuridica e di agire fatta salva l’autorizzazione degli organi di vigilanza e/o tutori;
•	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all’art. 10 della L. n.575 del 3
•	1 maggio 1965 e successive modificazioni;
•	di essere a conoscenza che in caso di affermazioni fraudolente sarà passibile delle sanzioni amministrative e penali previste dalla normativa vigente;
•	di essere consapevole che l’omessa o errata indicazione del codice IBAN (e, in caso di transazioni internazionali, del codice SWIFT) determina l’impossibilità per l’Ente liquidatore di provvedere all’erogazione del pagamento;
AUTORIZZA
•	il trattamento dei dati conferiti, inclusi eventuali dati personali di natura sensibile e/o giudiziaria ottenuti anche tramite eventuali allegati e/o documentazione accessoria per le finalità;
•	la comunicazione ai soggetti elencati nella informativa ed il trasferimento agli altri soggetti titolari e responsabili del trattamento;
SI IMPEGNA INOLTRE 
•	a consentire l’accesso in azienda e alla documentazione agli organi incaricati dei controlli, in ogni momento e senza restrizioni;
•	a restituire senza indugio, anche mediante compensazione con importi dovuti da parte dell’Ente liquidatore, le somme eventualmente percepite in eccesso quale sostegno, ovvero sanzioni amministrative, così come previsto dalle disposizioni e norme nazionali e comunitarie;
•	a riprodurre o integrare la presente domanda, nonché a fornire ogni altra eventuale documentazione necessaria, secondo quanto verrà disposto dalla normativa comunitaria e nazionale concernente il sostegno allo sviluppo rurale e dal Programma di Sviluppo Rurale Regionale approvato dalla Commissione UE;
•	a comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato nella domanda;
•	a rendere disponibili, qualora richieste, tutte le informazioni necessarie al sistema di monitoraggio e valutazione delle attività relative al Reg.(UE) 508/2014 Capo VI.
Prende atto
•	che i pagamenti delle provvidenze finanziarie previste dall’Unione Europea possono avvenire esclusivamente mediante accredito sui conti correnti bancari o postali (Art. 1, comma 1052, L. n. 296 del 27.12.2006) e che in assenza delle coordinate del conto corrente bancario/postale o nel caso tali coordinate siano errate, il sostegno non potrà essere erogato.

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

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LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
                         lì
Il richiedente, con l’apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

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Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

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